Biến đổi giải phẫu ống tụy và tuyến tụy

 Các dị tật bẩm sinh bất thường và những thay đổi 

 bình thường của ống và tuyến tụy

Mục đích cùa bài là làm nổi bật sự thay đổi các đặc điểm về hình ảnh của các dị tật bất thường bẩm sinh và bình thường của ống mật với các kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh hiện đại như MRCP, MRI, CT scan xoắn ốc. 

Các kỹ thuật cùng với việc nắm rõ lâm sàng của mỗi trường hợp sẽ rất quan trọng trong tìm ra chuẩn đoán chính xác .
GIỚI THIỆU:Các dị tật bẩm sinh bất thường và những thay đổi bình thường của ống và tuyến tụy có thể không phát hiện ra cho tới khi trưởng thành và sau đó có thể phát hiện thường là do ngẫu nhiên với mốt số bệnh nhân không có triệu chứng. Bởi vì số lượng Bn được chụp MRI, MRCP, CT ngày ngày tăng,nên các dị tật được mô tả thường xuyên hơn. Đồng thời cùng với sự phát triển nhanh chóng và tiến bộ của phẫu thuật nội soi, ví dụ như đặt stent vào nhú tá bé ở tụy chia đôi, làm cho sự công nhận các sự thay đổi đó đặc biệt có ý nghĩa và quan trong về mặt lâm sàng. Các dị tật bẩm sinh bất thường và những thay đổi bình thường của ống và tuyến tụy bao gồm tụy chia đôi, tụy hình vòng, mô tụy lạc chỗ, sự thay đổi đường viền quanh tụy, nang tụy, và những thay đổi của ống tụy. MRI, MRCP, CT, phim XQ đường mật của những thực thể trên được trình bày với những bằng chứng để giúp phân biệt chúng với những bệnh mắc phải khác ở người lớn.
TỤY CHIA ĐÔICấu trúc giải phẫu của ống tụy có thể sẽ có một số thay đổi ( hình ảnh 1A, 1B, 1C). Tụy chia đôi là một thay đổi bẩm sinh thường gặp nhất, xấp xỉ 4-14% dân số dựa trên các xét nghiệm tử thi, 3-8% trên ERCP, và 9% trên MRCP. Các kết quả bất thường là do thất bại trong việc nối nụ tụy bụng và nụ tụy lưng trong suốt từ tuần thứ 6 đến thuần thứ 8 của phôi thai. Trên một số Bn, ống tụy bụng có thể không có. Một số trường hợp, đa số dịch tụy được bài tiết thông qua nhú tá bé.Hình1A Sơ đồ của các biến thể giải phẫu ống tụy. Ống tụy chính kết hợp ống mật chủ đổ vào nhú tá lớn.Hình 1B Sơ đồ của các biến thể giải phẫu ống tụy. Ống tụy chính đổ vào nhú tá lớn. ống tụy phụ (mũi tên hở) đổ vào nhú tá bé.  
Hình 1C Sơ đồ của các biến thể giải phẫu ống tụy. tụy chia đôi điển hình với ống tụy bụng (mũi tên) chảy qua nhú tá lớn. Ống tụy lưng lớn hơn (mũi tên hở) đổ vào nhú tá bé.
Những năm gần đây, ERCP có vai trò chính trong việc chuẩn đoán tụy chia đôi. MCRP cung cấp phương tiện chuẩn đoán không xâm lấn với việc không sử dụng chất cản quang và tránh nguy cơ biến chứng viêm tụy do ERCP. Các đặc điểm chính của tuyên tụy chia đôi trên MRCP bao gồm ống tụy lưng nối trực tiếp với ống tụy phụ và dẫn ra nhú tá bé, và ống tụy bụng không nối với ống tụy lưng mà hợp với ống mật chủ đổ vào nhú tá lớn ( Hình ảnh 2). Tụy chia đôi cũng có thể nhìn thấy trên máy quét MDCT như sử dụng CT. (hình ành 3)
 Hình 2 người phụ nữ 48 tuổi với bệnh gan. hình ảnh cho thấy ống tụy chính (DP) vào nhú tá bé (đầu mũi tên) ở tá tràng mà không tham gia với ống mật chủ (CBD). Điểm vào về phía đầu đến nhú tá lớn (mũi tên hở). Ống mật chủ (CBD) kết hợp với ống tụy bụng (VP)  cả hai đổ vào nhú tá lớn. Không có liên lạc giữa ống tụy lưng (DP) và ống tụy bụng (VP). Túi mật (GB).Hình 3  phụ nữ 63 tuổi,bị suy tim sung huyết và đau bụng. Axial CT cho thấy hình ảnh ống tụy chính (DP) đang chạy phía trước và song song với ống mật chủ (mũi tên hở). Ống tụy bụng (VP) kết hợp ống mật trước khi vào tá tràng (D).Tụy (P)

Sự liên quan về mặt lâm sàng của tuyến tụy chia đôi vẫn còn nhiều bàn cãi. Đa số là không triệu chứng nhưng ở một số Bn, sự bất thường này có liên quan đến những đợt tái phát của viêm tụy ( hình ảnh 4A, 4B). Trong số những Bn bị viêm tụy tái phát vô căn (hình ảnh 4A và 4B), 12-26% bệnh nhân có tuyến tụy chia đôi, trái ngược với 3-9% của dân số nói chung. Nó được mặc nhiên công nhận rằng trong tuyến tụy chia đôi, ống tụy phụ và nhú tá bé là quá nhỏ để đủ dẫn lưu dịch tiết được sản xuất bởi thân và đuôi tụy. Nghiên cứu gần đây cho thấy rằng sự quản lý của secrectin cải thiện độ nhạy của MRCP trong chẩn đoán tụy chia đôi.Hình 4A- người phụ nữ 44 tuổi với viêm tụy tái phát. MRCP cho thấy ống tụy lưng giãn (DP) vào tá tràng (D) mà không cần tkếp hợp ống mật chủ (CBD). Điểm vào về phía đầu của ống tụy lưng và phía trước nhú ltá ớn. nhánh phía ống tụy dãn (mũi tên hở) và nang giả tụy nhỏ (đầu mũi tên) được ghi nhận, phù hợp với viêm tụy mãn tính. Túi mật (GB)Hình 4B người phụ nữ 44 tuổi với viêm tụy tái phát. MRCP  cho thấy ống mật chung (CBD) và ống tụy bụng giãn (VP) vào nhú tá lớn (mũi tên) trong tá tràng (D). Ống tụy giãn ở đuôi tụy (DP) .Túi mật (GB)
TỤY HÌNH VÒNGTụy hình vòng là một bất thường hiếm gặp (1/20000 dân số) với một phần của mô tụy sẽ bao xung quanh tá tràng xuống hoàn toàn hay không hoàn toàn và liên tục với đầu tụy (hình ảnh 5A và 5B). một giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất theo cơ chế sinh bệnh học là nụ tụy bụng sẽ đáp ứng với bất thường này bằng cách phân chia sớm thành hai đoạn. Bất thường này có thể được phát hiện một cách ngẫu nhiên trên những Bn không triệu chứng. Một số khác, tụy hình vòng có liên quan đến hẹp tá tràng, vết loét thành sau tá tràng, viêm tụy, hay tắc mật. Trước khi có sự phát hiện ra CT, MRI và MRCP, tụy hình vòng được chuẩn đoán chủ yếu dựa trên ERCP, như một bất thường của ống tụy liên quan đến ống tụy chính và sự bao quanh tá tràng. CT hay MRI có thể cho thấy hình ảnh mô tụy bình thường với có hoặc không có ống tụy bé và sự bao quanh tá tràng ( hình ảnh 6A, 6B, 6C, 7A và 7B). Những phát hiện trong thăm khám ống tiêu hóa trên thường liên quan sự hẹp đoạn thứ hai cùa tá tràng (hình ảnh 7C). Phẫu thuật cắt bỏ được khuyến cáo đối với những trường hợp có triệu chứng.Hình 5A Sơ đồ tuyến tụy hình vòng. cho thấy mô tuyến tụy (mũi tên) bao vây tá tràng xuống.Hình 5B-Sơ đồ tuyến tụy hình vòng. cho thấy mô tuyến tụy (mũi tên hở) với ống tụy phụ (mũi tên) bao vây tá tràng.Hình 6A  người đàn ông 23 tuổi với enzym tuyến tụy cao sau chấn thương. Axial CT cho thấy hình ảnh lớn nang giả (C) trong tuyến tụy (P) phù hợp với các tổn thương tuyến tụy. Mô tụy (mũi tên) bao quanh hoàn toàn tá tràng xuống (D)Hình 6B người đàn ông 23 tuổi với enzym tuyến tụy cao sau chấn thương. MRCP cho thấy ống tụy (mũi tên) trong mô tuyến tụy tiếp giáp với phía bên thành tá tràng xuống(D). Ống mật chủ (CBD)Hình 6C người đàn ông 23 tuổi với enzym tuyến tụy cao sau chấn thương. ERCP cho thấy ống tụy (P) tạo quai trong phần đầu gần của nó. quai (mũi tên) của ống tụy bao quanh phần thứ hai của tá tràng (D).Ống mật chung (CBD)Hình 7A  phụ nữ mắc 51 tuổi, mắc bệnh bạch cầu.Axial CT hình ảnh cho thấy mô tuyến tụy (P) và ống tụy (mũi tên) bao vây tá tràng xuống (D). ống mật chủ (CBD) và túi mật (GB)Hình 7B người phụ nữ 51 tuổi bị bệnh bạch cầu. hình ảnh Axial CT  cho thấy mô tuỵ (P) và ống tụy (mũi tên) mở rộng phía bên tá tràng xuống (D). Túi mật (GB)Hình 7C  phụ nữ 51 tuổi,mắc bệnh bạch cầu.Hình ảnh đường tiêu hóa trên cho thấy khiếm khuyết bên ngoài (mũi tên) với thu hẹp trung tâm (mũi tên hở) của tá tràng xuống(D).Dạ dày (S) và hỗng tràng (J)
MÔ TỤY LẠC CHỖMô tụy lạc chỗ thường nằm trong lớp dưới niêm của hang vị hoặc là đoạn gần của tá tràng. Trong đa số các trường hợp, mô tụy lạc chỗ được phát hiện ngẫu nhiên chiếm khoảng 1-10%. Tuy nhiên, nếu mô tụy lạc chỗ có chức năng, nó giống như viêm vá các rối loạn tân sinh có liên quan đến tuyến tụy bình thường. Khám đường tiêu hóa trên, mô tụy lạc chỗ xuất hiện ngoài lớp màng nhầy, cơ trơn, sang thương màng đáy, hoặc dọc theo bờ cong lớn của hang vị dạ dày hoặc đoạn tá tràng gần.Trong 45% các trường hợp của mô tụy lạc chỗ được phát hiện nhờ thăm khám đường tiêu hóa trên, các mô tụy lạc chỗ có chứa barium ở trug tâm, đó là dấu hiệu của một cái hốc trung tâm hay rốn. Đây là phát hiện được chẩn đoán của các mô tụy lạc chỗ (Hình ảnh 8).Phẫu thuật nội soi cắt bỏ dạ dày là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho tuyến tụy có triệu chứng nằm trong dạ dày.Hình 8 người đàn ông 23 tuổi có cơn đau bụng trên.Hình ảnh từ loạt đường tiêu hóa trên cho thấy khiếm khuyết làm đầy phía ngoài lớp màng nhầy (mũi tên) ở hang vị dạ dày (A). cái hốc trung tâm(mũi tên hở) hiện diện trong tổn thương. Nội soi xác nhận chẩn đoán của mô tụy lạc chỗ. Tá tràng (D)
SỰ THAY ĐỔI ĐƯỜNG VIỀN QUANH TỤYĐầu tụy bình thường đa số có đường viền trơn láng. Tuy nhiên thỉnh thoảng các mô tố ở đầu và cổ tụy lại có đường viền bất thường (hình ảnh 9A, 9B, 9C), đặc biệt phía bên (hình ảnh 10A, 10B), giống như khối u tụy mới tân sinh. Sự giảm đậm độ cùa các thùy nhỏ của tụy tạo ra sự thay đổi cùa đường viền giống các mô tụy lành lặng trên mọi hình ảnh, bao gồm cả thì chưa bắt cản quang, thì động mạch, thì tỉnh mạch. Đó là chìa khóa để phân biệt thực thể này với các u tụy. Việc nhận ra các thay đổi đường viền quanh đầu tụy trân mặt phẳng cắt ngang là rất quan trọng để tránh chuẩn đoán sai sót.Hình 9A người đàn ông 31 tuổi với kết quả bất thường của các thử nghiệm chức năng gan. Axial CT cho thấy mô mềm nhô lên (mũi tên) phát sinh từ tuyến tụy (P) có cùng đậm độ như mô đầu tụy (P).Hình 9B người đàn ông 31 tuổi với kết quả bất thường của các thử nghiệm chức năng gan.T1-weighted axial cho thấy mô mềm nhô lên (mũi tên) có cùng đậm độ với đầu tụy (P).Hình ảnh nâng cao (không được hiển thị) cho thấy phần nhô lên đồng nhất với đầu tụy.Hình 9C người đàn ông 31 tuổi với kết quả bất thường của các thử nghiệm chức năng gan. hình ảnh MRCP cho thấy nhánh (mũi tên) của ống tụy (P) trong mô mềm nhô lên chảy vào ống tụy chính. Ống mật chủ (CBD) và tá tràng(D). Những phát hiện này chỉ mang tính bất thường đường viền của tuyến tụy.Hình 10A  người đàn ông 45 tuổi với viêm xơ đường mật nguyên phát. hình ảnh cho thấy nổi bật đường viền bên (mũi tên) ở đầu tụy (P). Tá tràng (D)Hình 10B người đàn ông 45 tuổi với viêm xơ đường mật nguyen phát. hình ảnh cho thấy đường viền bên (mũi tên) của đầu tuyến tụy (P).Tá tràng (D)
SỰ THAY THẾ VÀ DƯ THỪA MÔ MỠ CỦA TUYẾN TỤYSự thay thế mô mỡ của tuyến tụy có thế khu trú hay lan rộng. đối với thể khu trú có thể kích thích u tân sinh (hình ảnh 11A,11B và 11C). MRI và CT rất hữu ích xác định hiện diện sự của sự thâm nhiễm mô mỡ và phân biệt u tân sinh từ lắng đọng mô mỡ và vùng khu trú của mô mỡ dư thừa. Sự thay thế hoàn toàn mô mỡ ở tuyến tụy hiện diện thường xuyên trên Bn với nang xơ hóa (hình ảnh 12), với kết quả chiếm tỉ lệ 56-93% trên những Bn đó.Hình11A người phụ nữ 62 tuổi có khối trong đầu tụy nhìn thấy trên CT ngực. Axial CT scan cho thấy sự thâm nhiễm mô mỡ(mũi tên) ở đầu tụy. Có mô mỡ lan rộng ở cổ tuyến tụy (P). Tá tràng (D)Hình11B người phụ nữ 62 tuổi có khối trong đầu tụy nhìn thấy trên CT ngực.hình ảnh cho thấy dấu hiệu nổi bật đậm độ đầu tụy (mũi tên)Hình11C người phụ nữ 62 tuổi có khối trong đầu tụy nhìn thấy trên CT ngực hình ảnh cho thấy sự giảm đậm độ đầu tụy (mũi tên) liên quan thâm nhiễm mô mỡ.
Hình 12- người phụ nữ 36 tuổibị xơ nang. Axial CT scan cho thấy sự hoàn toàn thay thế bằng chất béo của tuyến tụy (mũi tên) trước tĩnh mạch lách (V). Gan (L) . giãn tĩnh mạch lách và lách to (Sp) là những biểu hiện tăng áp tm cửa.
NANG TỤYNang tụy bẩm sinh thường được phát hiện tình cờ. Đó là các nang không triệu chứng va có thành mỏng. Một số nang tụy có thể liên quan với bệnh von Hippel-Lindau (hình ảnh 13). Những nang đó với kích thước khác nhau và có thể dẫn đến sự thay thế nang của tuyến.Hình 13- người phụ nữ 47 tuổi bị hội chứng von Hippel-Lindau. Axial CT scan cho thấy nhiều nang (mũi tên) trong tuyến tụy (P).Gan (L)
SỰ THAY ĐỔI CẤU TRÚC ỐNG TỤYHệ thống ống tụy cho thấy sự thay đổi rộng lớn trong cấu trúc giải phẫu, cả trong hình thể của ống và tại vị trí đổ vào tá tràng. Ống tụy chẻ đôi (hình ảnh 14A, 14B) là một bất thường với ống tụy chính chẻ dọc suốt chiều dài ống. Nhiểu ống tụy nhỏ không phải là hiếm gặp, cùng lúc với sự hình thành các quai từ các ống tụy bao quanh đầu tụy. (hình ảnh 15)Hình 14A-người phụ nữ 32 tuổi bị đau bụng. hình ảnh cho thấy ống tụy chẻ đôi (mũi tên) trong thân tụy. Tá tràng (D)Hình 14B-người phụ nữ 32 tuổi bị đau bụng. ERCP cho thấy ống tụy chẻ đôi (mũi tên). tá tràng (D)Hình 15-người đàn ông52 tuổi bị xơ gan. MRCP cho thấy hình ảnh quai (mũi tên) của ống tụy trong đầu tụy. Ống mật chủ (CBD), ống tụy (P), và tá tràng (D)

yhanoi360

Share on Google Plus

HMU360

yhanoi360 tiếp sức giấc mơ chinh phục kiến thức y học.