Bước đường tương lai gian khổ
Đợi bàn chân mình đạp đổ chông gai


TRƯỞNG NGUYỄN

Tổn thương TỤY trong chấn thương bụng kín

Chẩn đoán và xử trí tổn thương TỤY trong CTBK.
I. Đại cương:
          - Định nghĩa: Chấn thương bụng kín đó là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng ở trong ổ bụng nhưng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài).
          - Vỡ tụy là tổn thương vỡ tạng đặc trong chấn thương bụng kín . Tổn thương đuôi tụy thường kèm theo vỡ lách, vỡ đầu tụy thường kèm theo vỡ tá tràng.
          - Về mặt lâm sàng, biểu hiện hội chứng chảy máu trong ổ bụng.               
          - Hoàn cảnh xuất hiện:
                   + Tai nạn giao thông.
                   + Tai nạn lao động.
                   + Bị đánh.

          - Cơ chế chấn thương : Thường do chấn thương mạnh vào ổ bụng.
          - Trong chẩn đoán và điều trị: Dễ bỏ sót tổn thương tụy đặc biệt trong trường hợp đa chấn thương, nếu nghĩ đến thì dễ dàng chẩn đoán. Cần chẩn đoán sớm và chính xác để có biện pháp xử lí thích hợp.

II. Tổn thương giải phẫu bệnh:
1. Tổn thương tụy: Theo phân loại của Arrighi và Herve.


Rách nhu mô
Tổn thương ống tụy
I
Bao tụy còn + Tụy dập + rỉ máu
II
Không hoàn toàn

(-)
III

Hoàn toàn
(+)
IV
Tổn thương phức tạp + Tụy dập nát


2. Thành bụng:
          - Nhẹ: Phù nề, đụng dập.
          - Nặng:Đứt cơ với di chứng về sau là thoát vị thành bụng sau chấn thương. Chỉ khi có tụ máu lớn mới cần can thiệp phẫu thuật.

3. Thương tổn phối hợp:
          - Tạng bụng:
                   + Tạng đặc: Gan, thận, lách.
                   + Tạng rỗng: Dạ dày, ruột non, đại tràng, bàng quang.
          - Cơ quan khác : Sọ não, ngực, xương khớp.



III. Chẩn đoán:  Bệnh nhân vào viện có thể gặp các tình trạng sau :
1. Có tình trạng sốc mất máu rõ :
          Phải nghĩ ngay đến chảy máu trong do vỡ tạng đặc, khai thác nhanh các chứng cứ sau đây:
          - Hỏi: người nhà hoặc người chứng kiến tình huống xảy ra tay nạn. Giờ chấn thương, tác nhân gây chấn thương, hướng của lực, điểm chạm thương,  va đập hay đè ép. Dự đoán nguy cơ tạng nào bị thương tổn.
          - Toàn thân: Nhợt nhạt, vật vã hoặc nằm lịm. Mạch nhanh nhỏ, khó bắt. HA tụt < 90mmHg thậm chí không đo được.
          - Khám:
                   + Vết xây xát ở thành bụng, đặc biệt vùng trên rốn, mạng sườn trái, hạ sườn trái.
                   + Bụng chướng, gõ đục vùng thấp.
                   + Bụng ấn rất đau, phản ứng và co cứng toàn bộ thành bụng.
                   + TR: Douglas phồng đau chói.
          - Không có nguyên nhân nào khác cắt nghĩa tình trạng sốc này như tràn dịch màng phổi, hay đa chấn thương nào khác.
          - Khi gặp trường hợp điển hình này phải nghĩ ngay đến vỡ lách, nhanh chóng đưa ngay vào nhà mổ, vừa chuyển vừa hồi sức. Các thủ tục xét nghiệm làm tại nhà mổ, không chờ đợi hoặc nhất thiết cần phải chẩn đoán xác định là vỡ tạng nào.

2. Trường hợp không có biểu hiện sốc khi vào viện:
          Chẩn đoán vỡ tụy không khó nếu đã nghĩ đến, nếu không thì dễ bỏ sót.  Không được bỏ qua các tổn thương của tạng khác như sọ não, lồng ngực, xương khớp đặc biệt trong những trường hợp bị đa chấn thương.

a) Cơ năng:
          - Đau bụng: Liên tục, khởi đầu đau ở vùng thượng vị sau đó lan ra khắp bụng.
          - Nôn: Do kích thích phúc mạc.
          - Bí trung đại tiện: Có thể xuất hiện muộn nhưng khá đặc hiệu.
          - Khó thở: Do đau, do bụng chướng căng  hoặc mất nhiều máu.

b) Toàn thân:
          - Mạch nhanh nhưng HA tối đa vẫn >100mmHg.

c) Thực thể:
          - Nhìn:
                   + Dấu vết chấn thương trên thành bụng vùng thượng vị mạng sườn trái, hoặc hạ sườn trái: bầm tím, sây sát gợi ý nguy cơ.
                   + Bụng có còn di động theo nhịp thở không
                   + Bụng chướng:  Đều, từ từ tăng dần, mức độ tuỳ thuộc lượng máu chảy và thời gian tiến triển.
          - Sờ: 
                   + Bụng đau khi sờ nắn.
                   + Phản ứng thành bụng ở dưới sườn trái.
                    + Co cứng cục bộ vùng dưới sườn trái.      
                   + Nếu để muộn có cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng.
          - Gõ: đục vùng thấp.
          - TR,TV: Túi cùng Douglas phồng đau.

d) Cận lâm sàng:
          - Xét nghiệm:
+ HC, HST, Hem giảm. Mức độ giảm tuỳ thuộc lượng máu mất. Cần làm lại sau 1-2h để đánh giá mức độ mất máu.
+ Amylase máu và nước tiểu tăng cao.
          - Siêu âm:
                   + Dễ làm, nhanh, phổ cập, không nguy hiểm, giá trị chẩn đoán cao. Tuy nhiên bụng chướng hơi sẽ khó làm.
                   + Hình ảnh:
                             . Dịch trong ổ bụng.
                             . Hình ảnh tụy tổn thương, đường vỡ của tụy, dịch quanh tụy
                             . Các khối máu tụ. Tình trạng các tạng khác gan, thận ...
          - X quang bụng không chuẩn bị: ít sử dụng
                   + Dùng khi huyết động ổn định, HA >90 mmHg.
                   + Hình ảnh: của chảy máu trong ổ bụng:
                             . Ổ bụng mờ, các quai ruột giãn hơi
                             . Dấu hiệu Laurel: các đường giữa các quai ruột dày
          - Chọc dò ổ bụng: ít dùng vì độ nhạy thấp. Máu trong ổ bụng dưới 500ml thì thường khó phát hiện được.
                   + Dụng cụ: Kim và bơm tiêm
                   + Vị trí chọc: Thường ở hố chậu hai bên (vùng gõ đục) hoặc dưới sườn và 2 bên mạng sườn.
                   + Dịch chọc: Máu đỏ không đông chứng tỏ có máu trong ổ bụng
                   + Nhược điểm:
                             . Âm tính giả: Có máu trong ổ bụng nhưng chọc ra ko có.
                             . Dương tính giả: Ko có máu trong ổ bụng nhưng chọc ra có máu do chọc phải mạch máu và máu chọc ra để vài phút sẽ đông lại.
          - Chọc rửa ổ bụng:
                   + Dụng cụ: Catheter, Nacl 0,9%
                   + Vị trí: Giữa dưới rốn 2 cm.
                   + Kỹ thuật:
. Gây tê chỗ chọc.
. Rạch da 2-3cm đi từng lớp tới phúc mạc, nảy phúc mạc lên.
. Dùng Trocard chọc, luồn catheter vào hướng về Douglas
. Nhỏ giọt 1000 ml Nacl 0,9%, sau đó hạ thấp chai để dịch chảy ra. Có thể lưu kim để làm lại sau 6h.
                   + Dịch rửa:
                             . Dương tính nếu: Hút ra được dịch máu hoặc định lượng thấy hồng cầu >100.000/mm3.
                             . Âm tính nếu: Hút ra dịch trong hoặc dịch rửa có màu hồng và định lượng hồng cầu < 100.000/mm3
                             . Trường hợp dịch hút ra mầu hồng, định lượng HC từ 50.000 đến 100.000 thì lưu kim rửa lại sau 2.
                   + Ưu điểm: Giảm tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả. Độ nhạy, độ đặc hiệu cao.
                   + Nhược điểm : Không cho phép xác định vị trí, mức độ thương tổn.
-         CT-Scanner :
                   + Rất giá trị trong chẩn đoán nhưng đắt tiền, ko phổ cập ở các Tỉnh.
                   + Cho hình ảnh rõ tổn thương tụy, đường vỡ, mức độ dập của nhu mô và tình trạng ổ bụng. Các hình ảnh tổn thương của tạng khác nếu có.
          - Nội soi ổ bụng: Chỉ định khi
                   + Siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng.
                   + Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định.
             Tiến hành như một phẫu thuật : Phải gây mê NKQ, khi đưa ống soi vào quan sát nếu có nhiều mạch máu, dịch phải hút sạch, nhận định tổn thương để quyết định bảo tồn hay phẫu thuật, có thể cầm máu bằng đốt điện hay khâu.
                  
3. Các hình thái lâm sàng đặc biệt:
3.1. Đến viện trong tình trạng hôn mê hoặc đa chấn thương:
          - Bệnh nhân đưa đến viện nghi có tổn thương lách trong tình trạng:
                   + Đa chấn thương.
                   + Hôn mê
          - Chẩn đoán:
                   + Cần hồi sức tốt cho bệnh nhân trước để cho HA ổn định.
                   + Làm xét nghiệm hỗ trợ
                             . Siêu âm: Tìm tổn thương tạng đặc
                             . Chọc rửa ổ bụng : xem có máu không.
3.2. Nghi là vỡ tụy nhưng triệu chứng chưa rõ: Cho vào viện theo dõi:
          - Nội dung theo dõi:
                   + Nằm nghỉ tuyệt đối tại giường.
                   + Tình trạng toàn thân: M, HA, nhịp thở.
                   + Khám lâm sàng nhiều lần trong ngày (1-2h một lần) với cùng một người khám để so sánh các biến đổi của triệu chứng: Các dấu hiệu cơ năng, dấu hiệu của thành bụng.
          - Diễn biến:
                   + Cho về nếu: Sau khi theo dõi 3-5 ngày thấy: Đau bụng giảm dần rồi hết, khám bụng mềm, có trung tiện, tiểu tiện bình thường, huyết động ổn định.
                    + Nếu có biểu hiện sau thì phải nghĩ đến tổn thương tạng:
                             . Tụt HA đột ngột., choáng váng, mặt mũi xay xẩm.
                             . Bụng đau kèm co cứng thành bụng
                             . Bụng chướng dần lên.
                             . Xuất hiện cảm ứng phúc mạc.
                             . Xét nghiệm HC, HST, Hem giảm dần. Amylase máu, nước tiểu tăng cao.
                             . Siêu âm: máu tụ nhiều lên, máu trong ổ bụng.
3.3. Vỡ tụy kèm vỡ tạng rỗng:
Hội chứng chảy máu trong biểu hiện rầm rộ che lấp triệu chứng của vỡ tạng rỗng.

IV. Điều trị :
1. Nguyên tắc:
          - Nếu có sốc mất máu : Phải hồi sức trước thật tốt và nhanh chóng.
          - Chỉ định mổ cấp cứu khi có chẩn đoán xác định.
          - Phối hợp hồi sức tốt trước, trong và sau mổ:
                   + Đặt một hoặc nhiều đường truyền để truyền máu và các chất thay thế máu dựa theo huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương.
                   + Thở oxy hoặc đặt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ,  chú ý nếu xác định có cả tràn máu hay khí màng phổi thì phải dẫn lưu màng phổi trước.                        + Đặt sonde dạ dày.
                   + Đặt thông tiểu, theo dõi màu sắc, số lượng nước tiểu.
                   + Cho kháng sinh dự phòng.
          - Gây mê NKQ, giãn cơ tốt để thuận lợi cho thăm dò tổn thương.
          - Đường rạch:
                   + Đối với tổn thương gan, đường rạch lý tưởng nhất là đướng dưới sườn phải, tuy nhiên hạn chế đường mổ này là nếu có tổn thương phối hợp như ở vùng tiểu khung thì sẽ khó cho xử trí.
                   + Đường giữa trên dưới rốn thường được áp dụng do rộng rãi để kiểm tra và giải quyết bất kỳ tổn thương nào một cách thuận lợi.
          - Thăm dò tổn thương:
                   + Thấy tổn thương gan  đang chảy máu phải xử lý cầm máu ngay.
                   + Thăm dò toàn bộ các tạng còn lại theo trình tự nhất định
                   + Đánh dấu tổn thương của tạng khác (nếu có) rồi thăm dò tiếp.
                   + Không được bỏ sót tổn thương vì nguy cơ tử vong sẽ cao sau mổ.
          - Đánh giá tổng thể mức độ các tổn thương rồi xử lý các tổn thương theo nguyên tắc:
                   + Ưu tiên cứu sống bệnh nhân.
                   + Tổn thương càng nặng, càng phức tạp, toàn trạng bệnh nhân càng nguy kịch thì xử lý phải càng nhanh, đơn giản, nhẹ nhàng để bệnh nhân sống và giải quyết các di chứng khác sau.
          - Lau rửa ổ bụng. Đặt dẫn lưu.

2. Chỉ định điều trị:
          - Chỉ định mổ ngay:
                   + Vào viện trong tình trạng sốc.
                   + Thương tổn lách nặng độ III, IV
          - Theo dõi, hồi sức: 24-72h khi
                    + Chưa khẳng định được chẩn đoán.
                   + Thương tổn tụy độ I, II, toàn trạng ổn định, ko phải truyền máu và siêu âm ổ bụng <50ml dịch.

3. Xử lý cụ thể:
          * Dễ bỏ sót tổn thương ở tụy, phải vào hậu cung mạc nối và bóc tách khối tá tuỵ để tìm tổn thương nếu thấy có máu tụ quanh tụy. Tổn thương tụy ít gặp hơn các tạng đặc khác nhưng nặng, xử lý khó khăn.
          - Đụng dập nhu mô nhẹ và không có tổn thương ống tụy: Khâu, chèn gạc cầm máu và dẫn lưu cạnh vùng đụng dập.
          - Tổn thương khu trú ở đuôi tụy: Cắt đuôi tụy và lách
          - Đứt rời thân và đuôi tụy đoạn vắt ngang cột sống: Khâu mỏm cụt phía đầu tụy, đưa ruột non lên nối với diện vỡ ở đuôi.
          - Tổn thương khu trú đầu tụy thường đi kèm vỡ tá tràng: Tình trạng rất nặng, phải cắt khối tá tụy (DPC).

4. Theo dõi:
          - Nội dung theo dõi: Tốt nhất là một người theo dõi để so sánh tiến triển.
                   + Toàn thân: M, HA, T, nhịp thở.
                   + Các dấu hiệu cơ năng, dấu hiệu của thành bụng, vết mổ.
                   + Làm các xét nghiệm: Amylase, công thức máu, VSS.
                   + Siêu âm: Theo dõi tụy và tình trạng ổ bụng.
          - Cần xử trí ngay nếu có các biểu hiện sau:
                   + Tràn máu ổ bụng: Mổ lại ngay xử lý thương tổn.
                   + Tụ máu tăng dần: Mổ lại cầm máu.
                  
5. Tiên lượng :
          - Tuổi : Trên 50 tuổi tiên lượng nặng.
          - Tổn thương : Đơn thuần nhẹ hơn tổn thương phối hợp.

         yhanoi360

Share on Google Plus

HMU360

yhanoi360 tiếp sức giấc mơ chinh phục kiến thức y học.
    Blogger Comment
    Facebook Comment

0 nhận xét:

Đăng nhận xét